Ž i a d o s ť
o vydanie súhlasu na výrub dreviny podľa zákona č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny a vyhlášky MŽP SR č. 492/2006 Z.z. ktorou sa mení a dopĺňa vyhláška     MŽP SR č. 24/2003 Z.z., ktorou sa vykonáva zákon č. 543/2002 Z.z.                         o ochrane prírody a krajiny
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
A/ Údaje o žiadateľovi
Meno a priezvisko (názov) obchodné meno: 
Trvalý pobyt (sídlo)miesto podnikania: 
B 1/ Údaje o pozemku, na ktorom drevina rastie
Katastrálne územie:  
Parcelné číslo: 
Druh pozemku:  
Príloha: kópia katastrálnej mapy alebo iný doklad umožňujúci identifikáciu dreviny v teréne (vyznačte)
Áno        Nie   
C 1/ Súhlas vlastníka, správcu, prípadne nájomcu (ak mu takéto oprávnenie vyplýva z nájomnej zmluvy) pozemku, na ktorom drevina rastie, ak žiadateľ nie je jeho vlastníkom (správcom, nájomcom) 
Stanovisko vlastníka /správcu /nájomcu: 
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

1/ Doklady podľa písmena B/ a C/ sa nevyžadujú, ak ide o žiadosť o vydanie súhlasu na výrub dreviny z dôvodu umiestnenia líniovej stavby, na ktorej účely možno pozemky vyvlastniť. K žiadosti sa pripojí výkres z projektovej dokumentácie stavby, ktorý obsahuje presný opis trasy líniovej stavby v mierke najmenej 1 : 50 000 alebo 1 : 10 000 s vyznačením lokality, kde drevina rastie.
D/ Špecifikácia dreviny, ktorá sa má vyrúbať
Stromy (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)
Druh dreviny	Počet	Obvod kmeňa
d1,3	Zdravotný stav	
				
Krovité porasty (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)
Druh dreviny	Plošná výmera krovitých porastov, zdravotný stav krov	
		
E/ Odôvodnenie žiadosti
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

F/ Správny poplatok uhradený, vyznačte :
-  prevodom z účtu  na účet obce  2002126001/5600  Prima banka, a.s. Brezno
 - poštovým poukazom na účet obce  200126001/5600
 - v hotovosti do pokladnice obce
 
Výška správneho poplatku podľa zákona č. 145/1995 Z.z. o správnych poplatkoch v znení neskorších zmien, položky 160 sadzobníka správnych poplatkov:
a) fyzická osoba - 10 €
b) právnická a fyzická osoba oprávnená na podnikanie, ktorej predmet činnosti súvisí s podanou žiadosťou - 100 €

V . . . . . . . . . . . . . . dňa . . . . .                   ...............................................
   podpis žiadateľa (pečiatka)