Žiadosť o jednorázovú finančnú  pomoc

l. Údaje žiadateľa:

meno a priezvisko:......................................................

dátum narodenia........................................................

bydlisko:......................................................................................................................................

stav:...................................         

č.tel:.....................................................................

zamestnávateľ:............................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

nezamestnaný – evidovaný na úrade práce 

od:.........................................................................

2. Starám sa o nezaopatrené deti:

meno a priezvisko                     dátum narodenia                  navštevuje ZŠ, MŠ,SŠ

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

3. V spoločnej domácnosti so mnou žije okrem nezaopatrených deti:

meno a priezvisko                      dátum narodenia                         zamestnanie  príjem        

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Dôvod žiadosti o jednorázovú finančnú pomoc           

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................... 
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

5. Príjem v domácnosti:
    
    a/ dávka  v hmotnej núdzi:                           .....................................................

    b/ podpora v nezamestnanosti:                     .....................................................

    c/ rodinné prídavky:                                     ....................................................

    d/ výživné:                                                    ....................................................

6. Náklady na domácnosť :

    a/ nájom					  .....................................................

    b/ elektrická energia			  .....................................................

    c/ inkaso					  .....................................................

    d/ vodné					  .....................................................

	Vyhlasujem, že som všetky údaje uviedol/la pravdivo. Som si vedomý/á následkov v prípade uvedenia nepravdivých údajov alebo zatajenia skutočností, ktoré by mali vplyv na poskytnutie jednorázovej sociálnej dávky, ako aj to, že neprávom prijatú dávku som povinný/á vrátiť.   
  
Svojim podpisom súhlasím so spracovaním osobných údajov.

V Heľpe dňa:.........................................                                                                                                                               

podpis žiadateľa:....................................

Žiadosť o poskytnutie jednorazovej dávky v hmotnej núdzi

v zmysle § 6 zákona č. 369/1990 Zb. o obecnom zriadení v znení neskorších predpisov  a v zmysle VZN Obce Heľpa č. 2/2009 o podmienkach poskytovania jednorazových sociálnych dávok

		Žiadateľ/ka	Partner 
(manžel, manželka, druh,
družka)	
1.	Meno a priezvisko
			
2.	Dátum narodenia			
3.	Trvalé bydlisko
			
4.	Rodinný stav			
5.	Zamestnávateľ

6.	Potvrdenie o príjme
- čistý príjem zo zamestnania 

Dávky sociálnej poisťovne
- druh a výška dôchodku

- dávka v nezamestnanosti

Dávky z ÚP,SVaR
- prídavok na dieťa/deti

- rodičovský príspevok

- dávka v hmotnej núdzi +
   príspevky k dávke v HN

- peňažný príspevok za 
   opatrovanie

- iné dávky

- potvrdenie o evidencii na   
  ÚPSVaR Brezno – 
  evidovaný   ako uchádzač 
  o zamestnanie  od:

Výživné
- doložiť fotokópiu rozsudku
	
.........................................

.........................................

.........................................

.........................................

.........................................

.........................................

.........................................

.........................................

.........................................

.........................................	
............................................

............................................

............................................

............................................

............................................

............................................

............................................

............................................

............................................

	
Každý príjem musí byť potvrdený pečiatkou a podpisom príslušného subjektu.

7. Údaje o dieťati/deťoch 
	Meno a priezvisko dieťaťa	Dátum narodenia	Potvrdenie o dochádzke do školy, počet neospravedlnených hodín	

1.

2.

3.

4.

5.	
...............................................

...............................................

..............................................

..............................................

..............................................	
.............................

.............................

.............................

.............................

.............................	
.............................................................

.............................................................

.............................................................

.............................................................

.............................................................	

8. Bytové pomery
Obývam ........................................................................................................................................
a) potvrdenie správcu bytu (uviesť meno užívateľa bytu, schodok v platbe za užívanie bytu):

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

b) potvrdenie Obecného  úradu v Heľpe o vyrovnaní miestnych daní a poplatkov:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

9. Zdôvodnenie žiadosti: 

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
10. Prehlasujem, že nevykonávam žiadnu živnosť, ani nemám iný príjem. Údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a neprávom prijatú jednorazovú dávku som povinná/ý vrátiť. 
Súhlasím so spracovaním mňou poskytnutých osobných údajov potrebných pre posúdenie nároku na poskytnutie jednorazovej dávky a uložením spisu na Obecnom úrade v Heľpe. 

V Heľpe, dňa...............................      podpis žiadateľa: ............................................................

              Žiadosť o poskytnutie jednorazovej dávky v hmotnej núdzi

A. Údaje o žiadateľovi

Meno:	Priezvisko:	Štátna príslušnosť:	
Deň, mesiac, rok narodenia:	Rodné číslo:	
Trvalý pobyt – mesto:	Ulica, č.:	PSČ:	
Poschodie/č. byt:	Tel:	
Rodinný stav:	OP č.:	
SOCIÁLNE POSTAVENIE	
Zamestnanie (názov pracoviska)	od – do	

Samostatne zárobkovo činná osoba (názov a adresa pracoviska)		

Uchádzač o zamestnanie evidovaný na úrade práce soc. vecí a rodiny		

Poberateľ dôchodku (-ov), druh dôchodku (-ov),  		
doba dôchod. poistenia		
		
Iné 		

odôvodnenie žiadosti	

B. Údaje o ďalších spoločne posudzovaných osobách
* manžel/-ka, dieťa, rodič dieťaťa, iný
Meno, priezvisko	Dátum narodenia	Trvalé bydlisko	Príbuzenský vzťah	Zamestnávateľ (škola)	

					

U detí po ukončení povinnej školskej dochádzky je potrebné pre podávaní žiadosti predložiť potvrdenie o návšteve školy.	

C. Príjmové pomery žiadateľa a ďalších spoločne posudzovaných osôb

* aktuálne údaje v mesiaci podania žiadosti 
Príjem (výška v Sk)	Žiadateľ	Ďalšie spoločne posudzované osoby	
Čistý mesačný príjem zo závislej činnosti /príjem od zamestnávateľa/			
Čistý mesačný príjem zo samostatnej zárobkovej činnosti (daňové priznanie)			
Nemocenské dávky			
Podpora v nezamestnanosti			
Dôchodky (druh):..........................................
                              ...........................................			
Prídavky na deti			
Rodičovský príspevok			
Výživné			
Dávka v hmotnej núdzi príspevky:..........................................
                             ............................................			
Príjmy z nájmu, prenájmu			
Iné /kompenzačné dávky.../

Príjem za posledných 12 mesiacov			
D. Majetkové pomery žiadateľa a ďalších spoločne posudzovaných osôb
Vlastníctvo	Žiadateľ	Ďalšie spoločne posudzované osoby	
- nehnuteľnosti			
- hnuteľné veci vyššej hodnoty (napr. auto – značka, rok výroby)			
- vklady			
- cenné papiere, umelecké diela, umelecké predmety)			
- iné vymenujte			

E. Osobitné údaje o žiadateľovi a ďalších spoločne posudzovaných osobách
     (preukaz ZŤP, tehotenská knižka) ...............................................................

Vyživovacia povinnosť VP žiadateľa a ďalších spoločne posudzovaných osôb (SPO)	
Meno, priezvisko žiadateľa
Meno, priezvisko ďalších SPO	Meno a priezvisko osoby,
ku ktorej má určenú VP	Súd
č. rozh.	Začiatok
VP	Výška VP	

					

F. Bytové pomery
* hodiace sa označte krížikom
1. Vzťah k bytu, rodinnému domu (RD)	
Vlastník *
□ Spoluvlastník:
□ RD
□ bytu
□ časti bytu
□ časti RD	□ Nájomca:
□ RD
□ Časti RD
□ bytu
□ časti bytu	□
Podnájomník
□ v RD
□ v byte	Iný:
□ v RD
□ v byte	Obývaný byt, RD:
□ obecný
□ družstevný
□ v osobnom
    vlastníctve
□ služobný
□ iný	

Veľkosť bytu :	Kategória bytu:	
2. Výdavky na bývanie	Výška mesačných/ročných výdavkov v Sk:	
a) nájomné		
b) elektrina, plyn		
c) daň z nehnuteľnosti		
d) iné		
(o výške výdavkoch na bývanie je potrebné predložiť doklady pri podávaní žiadosti)	

G. Vyhlásenie žiadateľa

	Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý (-á)
právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov.
	Súhlasím s vyžiadaním údajov o mojej osobe potrebných pre rozhodnutie o jednorazovej dávky v hmotnej núdzi od úradu práce, sociálnych vecí a rodiny, daňového úradu, poisťovní, iných štátnych orgánov, iných právnických osôb alebo fyzických osôb, ktoré vykonávajú sprostredkovanie zamestnania
	Ďalej súhlasím s vykonaním návštevy v mojej domácnosti za mojej prítomnosti a so zisťovaním a overovaním niektorých skutočností, ktoré sú potrebné pre rozhodnutie o poskytnutí jednorazovej dávky v hmotnej núdzi u mojich najbližších príbuzných príp. u susedov.
             Dobrovoľne súhlasím s poskytnutím osobných údajov rozhodných pre spracovanie žiadosti o jednorázovú dávku v hmotnej pomoci.

V Heľpe dňa 
 	Podpis žiadateľa/zákonného zástupcu